Úrazové pojištění u pojišťovny všeobecné zdravotní pojišťovny PVZP - úraz pohmoždění a podvrtnutí a výluka v čase
- Uložil(a): Monika Vybíralová, DiS. (správa textů)
- Kategorie: Pojišťovny, pojištění
Máme úrazové pojištění u pojišťovny všeobecné zdravotní pojišťovny, tj. PVZP. V Pojistných podmínkách úrazového pojištění úraz 2/16-Oddíl F, Čl. 2 odstavec č. 4 je uvedeno: "Pojištěným osobám od 18 let věku jsou tělesná poškození uvedená v oceňovací tabulce jako pohmoždění nebo podvrtnutí hrazena pouze jednou (jedenkrát) za každý rok trvání pojištění bez ohledu na to, jaká část těla byla tímto pohmožděním nebo podvrtnutím poškozena."
Lze toto chápat tak, že pokud se stane drobný úraz do roka od jiného drobného úrazu tak pojistné vyplaceno nebude. Nebo pokud se stane drobný úraz do roka od jiného drobného úrazu avšak pojistnou událost nahlásím až po roce, tak vyplacena bude. Manželka měla drobný úraz 5/2017 (podvrtla si prsty na noze) - pojistná událost byla vyplacena. 12/2017 do nás narazilo auto. Manželka měla podvrtnutou krční páteř. Pokud bych pojistnou událost nahlásil 6/2018, bude vyplaceno? Děkuji, Aleš
ODPOVĚĎ:
Předpokládám, že všeobecnými pojistnými podmínkami úrazového pojištění PVZP, o kterých se v dotazu zmiňujete, jsou pojistné podmínky dostupné zde:
https://www.pvzp.cz/cs/vseobecne-pojistne-podminky/
(z tohoto předpokladu budu ve své odpovědi vycházet).
V první řadě je nutné zohlednit konkrétní formulaci Vámi citovaného ustanovení všeobecných pojistných podmínek, dle něhož budou pohmoždění nebo podvrtnutí pojištěným osobám proplacena „pouze jednou (jedenkrát) za každý rok trvání pojištění“.
Vzhledem k tomu, že všeobecné pojistné podmínky pracují s časovým úsekem „každý rok trvání pojištění“, je dle mého názoru podstatné, kdy úrazové pojištění Vaší manželky započalo, tzn. že „rokem trvání pojištění“ je doba jednoho roku od vzniku pojištění (roční úseky trvání pojištění jsou tak ohraničeny vždy datem výročí vzniku úrazového pojištění Vaší manželky). Vznik a trvání pojištění a běh pojistné doby jsou podrobněji upraveny v čl. 12 všeobecných pojistných podmínek úrazového pojištění PVZP.
Otázku ne/proplacení pohmoždění nebo podvrtnutí tak není možné řešit s ohledem na datum vzniku prvního a druhého úrazu, nýbrž je nezbytné vycházet z toho, zda mezi vznikem prvního a druhého úrazu byl započat další rok trvání pojištění (či zda oba úrazy naopak vznikly v rámci jediného roku trvání pojištění).
Co se týče Vašeho nápadu oznámit vznik úrazu Vaší manželky až v dalším roce trvání pojištění, upozorňuji na článek 18 (Další práva a povinnosti účastníků pojištění) odst. 3 všeobecných pojistných podmínek úrazového pojištění PVZP, dle něhož platí, že nastane-li událost, se kterou ten, kdo se pokládá za oprávněnou osobu, spojuje požadavek na pojistné plnění, oznámí to (tzn. je povinen to oznámit) pojistiteli bez zbytečného odkladu, podá mu pravdivé vysvětlení o příčině, vzniku a rozsahu následků takové události; současně předloží pojistiteli potřebné doklady a postupuje způsobem ujednaným ve smlouvě. Natomto místě doplňuji, že toto ustanovení všeobecných pojistných podmínek úrazového pojištění PVZP je prakticky shodné s § 2796/1 občanského zákoníku.
Pakliže je tedy Vaše manželka dle všeobecných pojistných podmínek úrazového pojištění PVZP (a také dle občanského zákoníku) povinna oznámit pojišťovně vznik úrazu „bez zbytečného odkladu“, je otázkou, zda bude pojišťovna považovat tuto lhůtu za zachovanou, pokud jí bude úraz nahlášen s několikaměsíčním zpožděním. Dospěje-li pojišťovna k závěru, že Vaše manželka jí vznik úrazu neoznámila bez zbytečného odkladu, nelze vyloučit, že pojistné plnění bude Vaší manželce kráceno. Tento scénář však přichází v úvahu pouze tehdy, pokud k oběma úrazům Vaší manželky došlo v rámci jednoho roku trvání pojištění a druhý úraz bude nahlášen až v rámci roku následujícího (jak rozvádím výše).
V každém případě Vám doporučuji předat pojišťovně při oznámení druhého úrazu pravdivé, úplné a nezkreslené informace. Pokud byste pojišťovně například oznámili, že úraz vznikl později, mohla by pojišťovna odmítnout poskytnutí pojistného plnění, přičemž takové Vaše počínání by mohlo být (za splnění určitých podmínek) kvalifikováno rovněž jako trestný čin pojistného podvodu. Vzhledem k tomu, že pojišťovna je oprávněna k přístupu do zdravotnické dokumentace Vaší manželky (jak vyplývá z článku 15 odst. 1, článku 16 odst. 4 ve spojení s článkem 17 odst. 2 všeobecných pojistných podmínek úrazového pojištění PVZP), dozvěděla by se pojišťovna skutečné datum vzniku úrazu Vaší manželky patrně velmi snadno.
_______________________
Právní předpisy zmiňované v odpovědi:
zákon č. 89/2012 Sb. , občanský zákoník
Aktuální znění těchto právních předpisů naleznete zde:
https://portal.gov.cz/app/zakony/
_______________________
► Stránka obsahuje odpověď na tato témata:
- Výluka v čase - úraz pohmoždění a podvrtnutí a zhodnocení VZP (komerční úrazové pojištění)