Krácení vyplacení pojistného plnění po zlomenině ruky pojišťovnou - jak se bránit?
- Uložil(a): Mgr. Lukáš Mohyla (právník)
- Kategorie: Pojišťovny, pojištění
16.9.2018 jsem si následkem vykloubení lokte zlomil dolní konec kosti pažní (odborně luxační zlomenina radiálního kondylu humeru) a byl kvůli tomu operován. Tato diagnóza uvedena v chorobopise, v propouštěcí zprávě i žádance na rehabilitaci. Pojišťovna nejprve uznala tuto zlomeninu s tím, že jde o léčení konzervativní. Zadán dotaz, jak je to možné a jejich rozhodnutí změněno na vykloubení lokte léčené operativně.
Znovu žádost o „přezkum“ a byl doručen email, ve kterém je uvedeno, že se zlomenina na CT neprokázala a v operačním protokole není uveden úlomek kosti, pouze kalcifikát. Je možné, aby pojišťovna odmítla proplatit skutečnou diagnózu a krátila tím pojistné plnění o 30 dní a navíc i pozdější trvalé následky (rozdíl je až 14 versus až 20%). Děkuji. Imrych
ODPOVĚĎ:
Ano, možné to je. Jedná se, bohužel, o pohříchu častý postup mnoha pojišťoven. S jistou dávkou právního cynismu lze shrnout, že předmětem podnikání pojišťoven je vybírat od svých klientů pojistné a zároveň se všemožně snažit jim nevyplácet pojistné plnění.
Je-li ve Vašem případě zlomenina uvedena na několika místech Vaší zdravotnické dokumentace, jeví se postup pojišťovny jako rozhodně protiprávní (a ilustruje pouze snahu pojišťovny maximálně snížit výplatu pojistného plnění).
V současné chvíli Vám doporučuji kontaktovat poskytovatele zdravotních služeb, u kterého jste byl operován (a to ideálně Vašeho ošetřujícího lékaře) a požádat ho o vystavení zprávy (prohlášení), ze které bude vyplývat, že se ve Vašem případě skutečně jednalo o zlomeninu, přímo související s vykloubením a zároveň, že předmětem operace byla právě tato zlomenina.
Podaří-li se Vám tuto zprávu (prohlášení) od lékaře získat, předložte jí pojišťovně a trvejte na poskytnutí pojistného plnění, které odpovídá zlomenině.
Nebude-li pojišťovna ochotna své stanovisko změnit, připomínám, že spor mezi Vámi a pojišťovnou může být řešen mimosoudně, a to před Českou obchodní inspekcí:
https://www.coi.cz/
(jak to vyplývá z § 20d a násl. zákona o ochraně spotřebitele), a to za předpokladu, že se ve Vašem případě jedná o úrazové pojištění (což ze znění dotazu předpokládám).
Druhou možností pak samozřejmě zůstává soudní řešení nastalého sporu. Rozhodnete-li se pro podání žaloby, doporučuji Vám advokátní zastoupení:
www.advokatikomora.cz
_______________________
Právní předpisy zmiňované v odpovědi:
zákon č. 634/1992 Sb. , o ochraně spotřebitele
► Stránka obsahuje odpověď na tato témata:
- Jak se bránit pokud pojišťovna chce krátit vyplacená pojistného plnění u zlomeniny ruky, horní končetiny - postup obrany