Zamítnutí nároku na vyplacení denního odškodného pojišťovnou z důvodu čekací doby pro pracovní neschopnost pro nemoci pohybového aparátu dva roky

Koncem března 2019 jsem u ortopeda začala léčbu, injekce, rehabilitace (bez úspěchu), léky. Došlo to až k operaci 20.7.2018 - menisky a gonatroza (opotřebení kolenního kloubu). Následovala léčba, rehabilitace při níž se přidal zánět, později Sudeckův syndrom. Pro neustálé silné bolesti a otok následovala týdenní hospitalizace na kapačkách (říjen 2018) v prosinci další rehabilitace na extremiteru, jen s mírným zlepšením na dva měsíce. Pro nezlepšující zdravotní stav mi v dubnu 2019 navrhli lékaři invalidní důchod ID, ten mi byl přiznán. - 1 st. invalidity. Následovalo ukončení pracovního poměru a nemocenské k 22.6.2019. V srpnu byl měsíční pobyt v rehabilitačním centru, bez většího efektu. Pojišťovna mi oznámila, že nemám nárok na vyplacení denního odškodného. Důvod: pojistné podmínky stanoví čekací dobu pro pracovní neschopnost pro nemoci svalové soustavy a pojivové tkáně dle mezinárodní klasifikace nemocí do M00-M85 v délce dva roky. Počátek platnosti pojištění denní odškodné za prac. neschopnost z důvodu nemoci i úrazu od 15. dne je 1.2.2018, pojist. událost od 17.7.2018. Požadovaná doba nebyla splněna. Nikde jsem se o této čekací době nedočetla a proto se ptám zda opravdu má pojišťovna na toto právo a zda je to v pořádku. Dále mi pojišťovna ruší denní odškodné, vzhledem k tomu, že mi byl přiznán inv. důchod. Nechápu proč, když je to jen 1. st. a do pracovního procesu se budu muset ještě vrátit. Děkuji za Vaši odpověď a Váš čas  s pozdravem Lada.

ODPOVĚĎ:
Jako „čekací doba“ se v pojistných vztazích označuje doba, po kterou nevzniká pojišťovně povinnost poskytnout pojistné plnění z událostí, které by jinak byly pojistnými událostmi (jedná se tedy o dobu, kdy pojišťovna pouze inkasuje pojistné, není však povinna vyplácet pojistná plnění).
Čekací doba je v občanském zákoníku zmíněna na jediném místě, a to v jeho § 2848. Dle tohoto ustanovení platí, že:
„Byla-li ujednána čekací doba, může být určena v trvání nanejvýš do tří měsíců, v případě porodu, psychoterapie, zubních a ortopedických náhrad do osmi měsíců a pro případ ošetřovatelské péče do tří let ode dne počátku pojištění. “
Tímto způsobem je čekací doba zakotvena v případě pojištění pro případ nemoci.
Je nicméně přijímán výklad, že čekací doba může být sjednána i v jiné délce, než jaká je uvedena v občanském zákoníku, popř. může být sjednána i pro jiná onemocnění, než jaká jsou výše vyjmenována.
Ve Vašem případě je podstatné, kde (zda v pojistné smlouvě či v pojistných podmínkách) je čekací doba sjednána. V tomto ohledu Vám proto doporučuji prostudovat Vámi uzavřenou pojistnou smlouvu a pojistné podmínky (v dotazu zmiňujete, že čekací doba je uvedena v podmínkách, zaměřil bych se proto zejména na ně). Případně se můžete obrátit na pojišťovnu s dotazem, o jaké ustanovení pojistné smlouvy, pojistných podmínek či zákona své stanovisko opírá.
Pakliže jste si s pojišťovnou skutečně sjednala čekací dobu, která v době vzniku Vašich zdravotních obtíží dosud neuplynula, nebude pojišťovna (s největší pravděpodobností) povinna Vám pojistné plnění poskytnout.
Zjistíte-li, že pojistná smlouva či pojistné podmínky opravdu ujednání o čekací době obsahují, přichází v úvahu ještě zneplatnění takového ujednání. To by bylo možné, pokud by se ujednání o čekací době odchylovalo od občanského zákoníku (což ve Vašem případě platí) a zároveň bylo zakotveno
v pojistných podmínkách, se kterými pojistník (zde Vy) neprojevil výslovný souhlas (jedná se nicméně pouze o jeden z více možných výkladů dané problematiky).
Co se zrušení denního odškodného v reakci na přiznání invalidního důchodu týče, předpokládám, že tento postup pojišťovny se opět opírá o nějaké ustanovení pojistné smlouvy či pojistných podmínek. I v tomto případě Vám proto doporučuji obrátit se na pojišťovnu s dotazem, o jaké ustanovení toto zrušení opírá.
Nepřesvědčí-li Vás pojišťovna o oprávněnosti svého postupu (ať už se to týká nevyplacení pojistného plnění nebo zrušení denního odškodného), budete se moci obrátit buď na Českou obchodní inspekci a navrhnout mimosoudní vyřešení nastalého sporu (dle § 20d a násl. zákona o ochraně spotřebitele) :
https://www.coi.cz/
Popřípadě bude možné, abyste se obrátila s žalobou na soud. Pro učinění tohoto kroku Vám doporučuji advokátní zastoupení:
www.advokatikomora.cz
_____________________
Právní předpisy zmiňované v odpovědi:
zákon č. 89/2012 Sb. , občanský zákoník
zákon č. 634/1992 Sb. , o ochraně spotřebitele