Odmítnutí pojistného plnění po úraze kolene, které bylo dříve operováno a zcela se uzdravilo

11.6.2023 jsem ukončil neschopenku. Podklady, lékařské zprávy, vše posláno pojišťovně a ta mi plnění zamítla, že koleno již bylo operováno v r. 2003 a plnění je vyňato. Mám denní odškodné a pojištění prac. neschopnosti. Podotýkám, že je to 20 let a bez následků. Jak se mohu bránit. Děkuji Klement.

ODPOVĚĎ:
V první řadě Vám doporučuji prostudovat Vámi uzavřenou pojistnou smlouvu, resp. pojistné podmínky, které jsou její součástí. Je totiž důležité, co jste si s pojišťovnou vlastně sjednal. Zaměřte se především na ustanovení zakotvující tzv. výluky – zde by měly být vyjmenovány všechny případy, na které se pojištění nevztahuje (je možné, že pojišťovna se v zamítavém dopise na toto ustanovení výslovně odkázala).
Dospějete-li k závěru, že žádná ze sjednaných výluk se na Váš případ nevztahuje (tzn. že pojistné plnění Vám mělo být vyplaceno), lze Vám doporučit se proti zamítavému rozhodnutí pojišťovny odvolat – tzn. napsat pojišťovně, že s jejím závěrem nesouhlasíte a domáhat se přezkoumání jejího rozhodnutí.
Nepovede-li další komunikace s pojišťovnou k výsledku, bude nutné pokusit se vyřešit nastalý spor. Můžete zvolit buď mimosoudní či soudní cestu.
Spor klienta a pojišťovny může být mimosoudně řešen před Českou obchodní inspekcí:
https://www.coi.cz
(jak to vyplývá z § 20d a násl. zákona o ochraně spotřebitele). Na tento orgán se proto můžete obrátit s požadavkem na zahájení řízení o mimosoudním řešení sporu.
Popřípadě můžete podat na pojišťovnu žalobu k soudu. Pro učinění tohoto kroku Vám doporučuji využít služeb advokáta:
www.advokatikomora.cz
(a to advokáta zabývajícího se oblastí občanského práva, popř. pojišťovnictvím).
____________________________
Právní předpisy zmiňované v odpovědi:
zákon č. 634/1992 Sb. , o ochraně spotřebitele