Odmítnutí operace schválené revizním lékařem nemocnicí z důvodu nepotvrzení garance úhrady operace, operačního výkonu

Cituji email od pana doktora: „Žádost naší nemocnice o schválení provedení oboustranné kochleární implantace u Vašeho syna A. B. (oboustranný implantát Advance Bionic) byla pojišťovnou 201 schválena. Zdravotní pojišťovna, u které jste registrováni, bohužel odmítá dát nemocnici garanci, že zaplatí náklady na implantáty (1.140.000 Kč) ´nad rámec paušální úhrady´. Je mi to líto, ale implantaci nelze z tohoto důvodu v tuto chvíli provést do vyjasnění způsobu úhrady." Děkuji, Jarmila.

ODPOVĚĎ:
S ohledem na to, že v dotazu uvádíte, že předmětná zdravotní péče byla na žádost nemocnice schválena revizním lékařem zdravotní pojišťovny, budu ve své odpovědi předpokládat, že ve Vámi popsaném případě se jedná o úhradový mechanismus dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Dle tohoto ustanovení platí, že:
- příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce;
- s výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozí odrážky vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře.
Co se týče odmítnutí poskytnutí zdravotní péče do doby vyjasnění úhrady této péče ze strany zdravotní pojišťovny, je nutné si uvědomit, že jediný důvod, pro který může poskytovatel zdravotních služeb (např. nemocnice) odmítnout přijetí pacienta do péče, a který se týká zdravotního pojištění tohoto pacienta, je uveden v § 48/1 písm. c) zákona o zdravotních službách. Dle tohoto ustanovení platí, že poskytovatel zdravotních služeb, kterého si pacient zvolil, může odmítnout přijetí pacienta do péče, pokud tento pacient není pojištěncem zdravotní pojišťovny, se kterou má poskytovatel zdravotních služeb uzavřenu smlouvu podle zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Má-li tedy ve Vašem případě nemocnice s pojišťovnou 201 (jejímž pojištěncem je Váš syn) uzavřenu smlouvu o úhradě poskytnuté zdravotní péče (což dle znění dotazu předpokládám), není nemocnice oprávněna odmítnout poskytnutí zdravotní péče Vašemu synovi pouze z důvodu nevyjasnění postupu při úhradě této péče.
Odmítáním přijetí pacienta do péče z jiného důvodu, než jaký je uveden v § 48 zákona o zdravotních službách se může poskytovatel zdravotních služeb dopustit správního deliktu dle § 117/3 písm. a) zákona o zdravotních službách. Za spáchání tohoto správního deliktu hrozí poskytovateli zdravotních služeb pokuta do 300.000,- Kč.
Jako prostředek určitého nátlaku na poskytovatele zdravotních služeb Vám doporučuji využít Vašeho oprávnění dle § 48/5 zákona o zdravotních službách. Dle tohoto ustanovení je poskytovatel zdravotních služeb povinen vydat pacientovi písemnou zprávu o odmítnutí převzetí tohoto pacienta do péče, přičemž do této zprávy je poskytovatel zdravotních služeb povinen uvést důvod tohoto odmítnutí.
V současné chvíli Vám doporučuji upozornit nemocnici na protiprávnost jejího postupu (s poukazem na § 48/1 písm. c) zákona o zdravotních službách). Bude-li nemocnice na svém stanovisku trvat, doporučuji Vám si na nemocnici vyžádat vydání písemné zprávy dle § 48/5 zákona o zdravotních službách. Tuto písemnou zprávu můžete následně postoupit místně příslušnému krajskému úřadu (dle sídla nemocnice), který může s nemocnicí zahájit správní řízení o spáchání správního deliktu (a případně uložit nemocnici pokutu).
_______________________
Právní předpisy zmiňované v odpovědi:
zákon č. 48/1997 Sb. , o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů
zákon č. 372/2011 Sb. , o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)
Aktuální znění těchto právních předpisů naleznete zde:
https://portal.gov.cz/app/zakony/