Nárok na operaci v zahraničí při plné kapacitě v ČR a vliv zdravotní pojišťovny

Bohužel nejbližší termín v nemocnici (obvolali jsme více nemocnic) dostala až v prosinci 2017. Ráda bych se zeptala, zda má babička právo na operaci v zahraničí s tím, že by jí ji proplatila česká zdravotní pojišťovna, je-li operace již spěšná (babička nemůže být na opiátech dalších 5 měsíců) a jakým způsobem postupovat při komunikaci s pojišťovnou, aby věc "automaticky nesmetla ze stolu" a věci se věnovala. Velmi děkuji. Dominik

ODPOVĚĎ:
Pojištěnec české zdravotní pojišťovny má za splnění určitých podmínek právo na úhradu plánované zdravotní péče, která je mu poskytnuta v zahraničí. Konkrétně dle § 14/3 zákona o veřejném zdravotním pojištění platí, že ze zdravotního pojištění se pojištěnci na základě jeho žádosti poskytne náhrada nákladů vynaložených na hrazené přeshraniční služby, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových hrazených služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky. Jestliže je náhrada nákladů na hrazené přeshraniční služby podmíněna udělením předchozího souhlasu zdravotní pojišťovny, poskytne se mu náhrada nákladů pouze tehdy, byl-li předchozí souhlas zdravotní pojišťovnou udělen.
Ve Vámi popsaném případě je klíčový § 14b zákona o veřejném zdravotním pojištění, dle něhož může vláda svým nařízením vymezit hrazené přeshraniční služby, u nichž je poskytnutí náhrady nákladů podmíněno udělením předchozího souhlasu zdravotní pojišťovnou.
Jako hrazené přeshraniční služby, u nichž je poskytnutí náhrady nákladů podmíněno předchozím souhlasem zdravotní pojišťovny, lze vymezit pouze:
a/ plánované hrazené služby, pro které jsou nařízením vlády o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb stanoveny lhůty časové dostupnosti a které současně vyžadují hospitalizaci nebo vysoce specializované přístrojové nebo zdravotnické vybavení (mohlo by se jednat o případ Vaší babičky, jak uvádím níže), nebo
b/ hrazené služby, které zahrnují léčbu, která představuje zvláštní riziko pro pacienta nebo obyvatelstvo (zde naopak předpokládám, že tuto podmínku léčba Vaší babičky nesplňuje).

Jak uvádím pod písm. a/ výše, hraje v tomto ohledu klíčovou roli nařízení vlády o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb, v jehož příloze 2 jsou uvedeny (mimo jiné) tyto zdravotní služby: 1/ náhrada kyčelního kloubu, 2/ náhrada kolenního kloubu a 3/ artroskopie (předpokládám, že Vaše babička potřebuje právě některou z těchto zdravotních služeb).
O udělení předchozího souhlasu rozhoduje příslušná zdravotní pojišťovna na žádost pojištěnce. Žádost je nutné podat nejpozději před začátkem čerpání hrazených přeshraničních služeb.
Dále je vhodné vědět, že zdravotní pojišťovna může odmítnout udělit předchozí souhlas pouze, jestliže:
a/ by byl pojištěnec vzhledem ke svému zdravotnímu stavu při čerpání hrazených přeshraničních služeb vystaven riziku, které nelze považovat za přijatelné, při zohlednění možného přínosu čerpání těchto hrazených přeshraničních služeb,
b/ je důvodná obava, že by čerpání hrazených přeshraničních služeb mohlo mít za následek podstatné ohrožení veřejného zdraví,
c/ ohledně toho, kdo má hrazené přeshraniční služby poskytnout, existuje důvodná obava, pokud jde o dodržování standardů a pokynů týkajících se kvality zdravotních služeb jím poskytovaných a o bezpečí pojištěnce, nebo
d/ lze požadované zdravotní služby pojištěnci poskytnout na území České republiky ve lhůtě časové dostupnosti stanovené nařízením vlády o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb.

Prvé tři důvody pro zamítnutí žádosti pojištěnce nejsou v případě Vaší babičky, jak předpokládám, použitelné. Nelze však vyloučit, že zdravotní pojišťovna zamítne žádost Vaší babičky dle písm. d/ výše (tedy proto, že stejnou zdravotní péči lze Vaší babičce poskytnout ve lhůtě časové dostupnosti na území České republiky).
Dle přílohy 2 nařízení vlády o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb činí totiž lhůty dostupnosti těch zdravotních služeb, které vyjmenovávám výše:
1/ náhrada kyčelního kloubu – 52 týdnů,
2/ náhrada kolenního kloubu – 52 týdnů,
3/ artroskopie – 8 týdnů.

Pakliže Vaše babička získala termín operace (výměny kloubu) v prosinci 2017, je tato lhůta (cca půl roku) kratší než maximálně možná lhůta časové dostupnosti dle nařízení vlády o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb (neboť tato lhůta činí u výměny kloubu 52 týdnů, tedy cca 1 rok).
Pro poskytování informací o možnostech přeshraničního čerpání zdravotních služeb v rámci Evropské unie je každým členským státem určeno tzv. vnitrostátní kontaktní místo (§ 14c zákona o veřejném zdravotním pojištění). V České republice je vnitrostátním kontaktním místem Kancelář zdravotního pojištění:
http://www.kancelarzp.cz/cs/
Tento subjekt by měl být schopen poskytnout Vám zcela konkrétní informace o možnostech Vaší babičky čerpat určitou zdravotní péči v zahraničí. Doporučuji Vám proto Kancelář zdravotního pojištění kontaktovat a další postup s ní konzultovat.

_______________________
Právní předpisy zmiňované v odpovědi:
zákon č. 48/1997 Sb. , o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů
nařízení vlády č. 307/2012 Sb. , o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb

Aktuální znění těchto právních předpisů naleznete zde:
https://portal.gov.cz/app/zakony/