Poskytování lékařských zpráv komerčním pojišťovnám

Často se na mě tyto pojišťovny obracejí s různými formuláři k vyplnění, argumentují souhlasem, který jim k tomu pacient při uzavření pojistné smlouvy dal, a za zpracování informací o zdravotním stavu nabízejí částku, která snad má být určena tabulkami této pojišťovny. Mají pracovníci komerčních pojišťoven na takový postup nárok?

ODPOVĚĎ:
Jedním ze základních pravidel při výkonu povolání lékaře je dodržování zásad zákonem stanovené povinné mlčenlivosti lékaře. Ta je zakotvena především v § 51 a násl. zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, v platném znění, pokud to shrneme a zjednodušíme, k legálnímu tzv. průlomu do povinné mlčenlivosti může dojít pouze za účelem návaznosti zdravotní péče o pacienta, nebo pro obhajobu lékaře v různých typech řízení, nebo stanoví-li tak výslovně pro určitou situaci právní předpis, anebo pokud se sdělením údajů chráněných povinnou mlčenlivostí lékaře
třetí osobě souhlasí sám pacient.
V daném případě jistě nejde o návaznost zdravotní péče o pacienta ani o obhajobu lékaře ve sporu s pacientem. Rovněž žádný právní předpis nestanoví onen automatický legální průlom do povinné mlčenlivosti lékaře, jestliže sdělení údajů o zdravotním stavu pacienta vyžaduje komerční pojišťovna. Proto nezbytnou podmínkou pro možnost sdělení takových údajů pracovníkovi komerční pojišťovny (např. ve formě poskytnutí výpisu
ze zdravotnické dokumentace či vyplnění tiskopisu vytvořeného pojišťovnou) je souhlas pacienta.
Z právní úpravy a všech logických okolností věci vyplývá, že je nutné, aby takový souhlas s poskytnutím údajů byl jasný, konkrétní vůči danému lékaři, který má údaje z dokumentace poskytnout, konkrétní ohledně osoby (subjektu), komu tyto údaje mají být poskytnuty, a pokud možno v jakém rozsahu.
Zcela určitě nepostačí obecný a nekonkrétní bianco souhlas pacienta, nejčastěji obsažený v jeho pojistné smlouvě, že pracovníci pojišťovny
jsou oprávněni kdykoliv od kteréhokoliv ošetřujícího lékaře vyžadovat jakékoliv informace o zdravotním stavu pacienta. Takový obecný souhlas naslepo pro jakékoliv v budoucnu vzniklé situace by lékař neměl respektovat, neboť pacient v době uzavření pojistné smlouvy naprosto nemohl do nejmenších detailů předpokládat, o jaké konkrétní údaje event. může jít a jaká přesná životní situace může nastat. Koneckonců, i kdyby se pacient s tímto argumentem vůči pojišťovně v době uzavírání pojistné smlouvy obrátil, bylo možné očekávat, že pojišťovna na uzavření smlouvy nepřistoupí. Pacientovi tak nezbývalo nic jiného než zmíněný bianco souhlas udělit.
Je rovněž nutné, aby pro lékaře bylo obecně čitelné, srozumitelné a nepochybné, že v daném konkrétním případě pacient souhlas skutečně dal. Komerční pojišťovna není státním orgánem, aby bylo možno uplatnit zásadu presumpce správnosti a postačovalo
její tvrzení, že souhlas se sdělením údajů pacient pojišťovně dal. Tento princip není možné uplatnit u soukromoprávních subjektů (na rozdíl např. od Policie ČR či soudů, viz předchozí články v Tempus medicorum), kterým komerční pojišťovna v tomto případě je. Proto je potřeba, aby zcela konkretizovaný souhlas pojišťovna lékaři přímo i předložila, aby v lékaři takový souhlas nebudil žádné pochybnosti.
Schází-li takový jasný, konkrétní a srozumitelný souhlas pacienta v žádosti komerční pojišťovny, není lékař oprávněn informace o zdravotním stavu poskytnout a je třeba pracovníka pojišťovny vyzvat, aby tento souhlas pacienta doplnil. Rovněž je možné postupovat tak, že požadované údaje (výpis ze zdravotnické dokumentace, vyplněný formulář apod.) lékař předá přímo do rukou pacienta, který má nárok na informace o svém zdravotním stavu zaznamenané ve zdravotnické dokumentaci, s tím, že pacient může na základě vlastního rozhodnutí tyto údaje předat dále,
např. právě své komerční pojišťovně.
Pro případ, že jde o sjednanou životní pojistku a pacient již zemřel, obdobně lze postupovat v případě předání informací pozůstalým osobám blízkým, které dle svého uvážení údaje postoupí dále. V dané situaci, kdy pacient za svého života konkrétní a výslovný souhlas neudělil, je to de facto jediné řešení, neboť pozůstalé osoby blízké nemohou zemřelého pacienta v udělení souhlasu třetím osobám suplovat, jestliže subjektem a nositelem údajů byl sám zemřelý pacient. Shrneme-li to, tato možnost řešení zaručí, že údaje o zdravotním stavu pacienta poskytne lékař toliko těm osobám, které na ně mají ze zákona nárok (tedy samotnému pacientovi nebo pozůstalým osobám blízkým), nikoliv přímo komerční pojišťovně, která nesplnila pro konkrétní případ zákonnou podmínku průlomu do povinné mlčenlivosti lékaře. Nutno k tomu dodat, že daný postup může lékař zvolit, je-li to pro něj výhodnější a méně náročnější cesta. Pokud je tomu naopak, zákon na lékaře neklade povinnost, aby sám aktivně buď sháněl pacientův souhlas, anebo kontaktoval pozůstalé osoby blízké. V daném případě je plně na místě pracovníkovi komerční pojišťovny odpovědět, že údaje budou poskytnuty (výpis vyhotoven, tiskopis vyplněn…) až poté, co pojišťovna předloží požadovaný konkretizovaný souhlas
pacienta. Zda má pojišťovna ještě reálnou možnost takový souhlas pacienta opatřit, již není odpovědností či starostí lékaře.
Konečně ještě k části dotazu týkající se úhrad např. za vyplnění tiskopisu – tyto služby lékaře nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění ani pro ně neexistuje ceník, který by byl stanoven obecně závazným právním předpisem. Tabulku úhrady, na kterou pracovník pojišťovny poukazuje, je nutno vnímat pouze jako interní dokument pojišťovny, kterým lékař v žádném případě není vázán a není povinen si nechat cenu úhrady diktovat. Tato situace je jednou z těch, při kterých lze podle § 66 odst. 3 zákona o zdravotních službách žádat takovou úhradu, která
odpovídá nákladům na pořízení. Tyto náklady nejsou omezeny pouze na hotové výdaje v podobě např. vyhotovení kopie zprávy anebo případě poštovného, ale zejména je žádoucí, aby zahrnovaly zejména hodnotu práce lékaře. Tu lze stanovit např. na základě účetně podloženého hodinového výdělku či příjmu lékaře.
Jestliže tedy komerční pojišťovnou nabízená či v mnoha případech striktně nadiktovaná cena úhrady ani zdaleka neodpovídá všem těmto faktorům, i za těchto okolností je lékař oprávněn zpracování a poskytnutí údajů odmítnout, stanovit komerční pojišťovně částku odpovídající náhradě nákladů na vyhotovení a teprve po její akceptaci ze strany pojišťovny požadovanou práci vykonat. Naprosto stejně lze při stanovení výše náhrady postupovat i při výše popsané alternativě, kdy lékař např. výpis z dokumentace či vyplněný formulář předává na základě komunikace s pacientem
či pozůstalými osobami blízkými.
Zdroj: Mgr. Bc. Miloš Máca, právník-specialista, právní kancelář ČLK